Cotação Automóvel

Dados do segurado

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Nome completo
Telefone/Fax
Celular
E-Mail
CPF /CNPJ
Data de Nascimento
Estado Civil
CEP residêncial
O mesmo CEP Pernoite do Veículo
Já possui seguro? Qual Companhia?
Sim Não
Vencimento
Classe de Bônus
Já Houve Sinistro?

Sim Não

 

   

Dados do Veículo

O mesmo  
Certificado de propriedade em nome de:
CPF /CNPJ do proprietario:
Data de nascimento proprietário do veículo:
 
Marca / Modelo:
/
Ano / Modelo:
 /  
Placa
Chassi:
Renavam:
Combustivel:
Quantas portas:
2 3 4
Câmbio:
Mecanico Automatico  

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR:

Condutor que utiliza o veículo com maior frequência

O mesmo      
Nome
Sexo
Masculino Feminino
CPF
CNH Principal condutor
  Vencimento?
Relação com segurado
Data Nasc.
Est. Civil
 
Filhos sexo Masculino
 
Idades
Filhos sexo Femino
Idades
Reside em:
Grau de Escolaridade
Cobertura para condutores entre 18/25 anos?
Sim Não
Se sim, Estes condutores residem com o principal condutor? 
Sim Não
Utilização do veículo:
Comercial (representação/ vendas) Transporte diário(ida e volta de trabalho/faculdade) Lazer
O principal condutor estuda?
Sim Não
Se sim Período:
Manhã Tarde Noite
O principal condutor trabalha?
Sim Não
Se sim, qual período?
Manhã Tarde Noite
Km média mensal:
até 500km até 1.500km mais de 1.500km
Distância residência ao trabalho?  
Possui garagem ou estacionamento fechado?
Residência:
Sim Não
Com portão:
Manual Automático
Trabalho:
Colégio/ Faculdade:
Anti-furto instalado?
Sim Não
Veículo alienado?
Sim Não
O segurado teve veículos furtados ou roubados nos últimos dois anos?
Sim Não
Quantos veículos na residência, além deste?

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